多伦县医疗机构医疗质量安全专项整治行动工作方案的解读

　　按照自治区、锡林郭勒盟卫生健康委工作安排，制定《多伦县医疗机构医疗质量安全专项整治行动工作方案》，现对方案解读如下：
　　一、工作范围：全县二级以上医疗机构。
　　二、工作内容：针对“十个方面”突出问题开展全面排查与整改。
　　(一)医疗质量管理组织体系不健全问题
　　1.医疗机构主要负责人未切实履行医疗质量管理第一责任人职责，未成立由其担任主任的医疗质量管理委员会;
　　2.医疗质量管理委员会组织架构不健全，职责不清、履职不到位;
　　3.未明确指定或设立专门部门具体负责日常医疗质量安全管理工作;
　　4.临床、医技等业务科室质量管理制度缺失或流于形式，科室主要负责人未履行本科室医疗质量管理第一责任人职责，未指定专人负责科室日常质量管理工作。
　　(二)医疗质量安全核心制度不完善问题
　　1.未严格依据法律法规及相关规定，建立健全覆盖本机构全流程的质量安全管理制度;
　　2.未结合机构实际，细化完善并严格执行国家18项医疗质量安全核心制度及自治区相关实施细则;
　　3.未建立或落实医疗质量安全核心制度执行情况的常态化监测工作;
　　4.未有效落实《手术质量安全提升行动方案》要求，未建立健全手术分级管理目录、医务人员手术资质动态授权管理、患者围手术期管理、手术质量内部督查评估等关键制度。
　　(三)医疗质量安全工作机制落实不到位问题
　　1.未形成“监测-预警-督导-分析-考核-通报-评估-反馈”的医疗质量安全工作闭环管理机制;
　　2.医疗机构主要负责人未按规定每月主持召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署质量安全工作;
3.未建立有效的院内质量安全信息反馈机制，医疗质量管理委员会未定期(如每月)发布质量安全管理工作通报;
　　4.对高风险诊疗流程、重点患者安全项目等重点环节管控不力，缺乏持续改进措施;
　　5.未树立“以质为先”绩效导向，未将医疗质量安全指标科学纳入绩效分配体系;
　　6.未将医疗质量安全管理成效作为医疗机构主要负责人实绩考核的核心内容;
　　7.未将科室医疗质量管理情况作为科室及负责人综合目标考核、评优评先、职务聘任与晋升的重要依据;
　　8.未将医师医疗质量表现作为定期考核、职称晋升的关键评价指标。
　　(四)医疗安全风险防范与应急处置机制不健全问题
　　1.医疗机构及医务人员患者安全意识薄弱，医疗安全风险识别、防范和应对能力不足;
　　2.患者安全相关教育培训覆盖面不足、效果不佳;
　　3.未坚持“预防为主、关口前移”原则，医疗质量(安全)不良事件报告制度不健全、执行不力，瞒报、漏报现象突出;
　　4.未系统开展不良事件识别与报告培训，未有效引导和激励医务人员主动报告;
　　5.对上报的不良事件未进行深入分析，未能有效发现系统性问题和薄弱环节，未针对性开展系统性改进;
　　6.未建立健全各类突发医疗安全事件的应急处置预案，应急响应流程混乱、职责不清，应急演练缺失或流于形式，未根据演练结果持续改进。
　　(五)科室核心质量安全管理制度执行不力问题
　　1.首诊负责制、会诊制度执行不严，存在推诿拒诊患者，延误急危重症患者抢救，未按规定报告危急值等情况;
　　2.三级医师查房制度未严格落实，查房时间、频次不达标，对四级手术、疑难危重患者等重点人群查房不深入、不到位;
　　3.麻醉前评估、手术前评估与讨论、手术安全核查、围手术期管理等关键制度执行不规范、不严格;
　　4.未定期对手术分级管理制度执行情况进行检查评估;
　　5.值班和交接班制度执行松懈，值班人员配置不足、资质不符，存在擅离职守现象，影响患者安全。
　　(六)医疗文书书写与管理不规范问题
　　1.病历质量控制制度不健全，日常监管缺失;
　　2.未定期组织病历书写规范与质量要求的培训;
　　3.未将病历书写不及时、内容不完整、格式不规范等质
　　量缺陷纳入科室及医务人员绩效考核;
　　4.电子病历存在不当复制粘贴导致记录失实或错误;
　　5.存在伪造、篡改病历行为;
　　6.未经亲自诊查即出具医学证明文件或其他医疗文书;
　　7.病案首页主要诊断编码正确率未达到质量控制指标要求;
　　8.死亡医学证明书开具不规范、信息不准确。
　　(七)医院感染管理薄弱问题
　　1.未严格执行国家及自治区院感管理相关制度规范，违反无菌操作和隔离技术规范;
　　2.存在违规重复使用一次性使用医疗器械现象;
　　3.未建立并有效运行医院感染风险监测、预警及多部门协同干预机制;
　　4.医院感染防控知识培训教育覆盖面不足、针对性不强;
　　5.未严格执行医院感染暴发报告制度，存在迟报、瞒报。
　　(八)患者隐私保护不力问题
　　1.对患者隐私保护工作重视不够，相关管理制度不完善或缺失;
　　2.医务人员隐私保护的日常培训教育、监督管理及责任落实不到位;
　　3.医务人员法律意识淡薄，存在违规留存、拍摄、复制、传播患者影像资料、病历信息等行为;
　　4.诊室、病房、更衣室、手术室、检查室、处置室等重点场所隐私保护物理措施和管理机制不健全，监督检查缺位;
　　5.在信息系统运维、外包服务、科研合作等涉及第三方环节，患者隐私信息保护措施不力，存在泄露风险。
　　(九)电子病历系统管理不规范问题
　　1.电子病历系统使用、管理、安全保障等制度不健全;
　　2.电子病历信息查阅、复制等权限管理机制存在漏洞，导致无关人员可随意查阅患者敏感信息;
　　3.医务人员对个人电子病历系统登录账号(秘钥/口令)管理不善，存在随意授权他人使用或共用账号现象，影响医疗数据安全与患者隐私;
　　4.医疗机构信息系统与第三方系统(如科研平台、区域平台等)对接时,未严格审核并管控数据交互的权限与范围。
　　(十)医德医风建设管理缺失问题
　　1.未设立专门的医德医风建设管理部门或明确牵头负责部门;
　　2.未结合实际制定并细化医德医风建设管理的具体实施方案和可操作性措施;
　　3.管理制度机制不健全，日常教育培训、监督管理缺位，对医务人员中存在的苗头性、倾向性医德医风问未能及时发现和干预;
　　4.未设立或未能有效畅通患者及社会公众投诉举报渠道;
　　5.对收到的投诉举报线索、群众反映强烈的医德医风问题处置不及时、不到位;
　　6.未定期对医德医风方面典型案例进行深入剖析、研判，未能有效开展警示教育。
　　三、工作安排
　　(一)自查自纠阶段(2025年9月-10月)。医疗机构要成立工作专班，对照整治内容全面开展自查自纠，对发现的问题建立台账，抓好整改。
　　(二)集中整治阶段(2025年11月-2026年3月)。卫生健康委适时开展监督检查，对自查自纠不彻底、问题整改不到位等情况进行重点督促指导，对共性问题加强研究，提出系统性解决方案。
　　(三)总结评估阶段(2026年4月-5月)。认真总结专项整治行动工作情况，推进制度建设，强化常态化监管，巩固整治成果。在总结的基础上，曝光整治工作中发现的典型案例，形成震慑。