多伦县医疗保障局2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案

　　为强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，打击欺诈骗保行为，保障医保基金安全，结合我县医疗保障工作实际，在全县范围开展2024年度医保基金违法违规问题专项整治工作，特制定本方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，把维护医保基金安全作为首要任务，以定点医疗机构、定点零售药店、参保人员为主要检查对象，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，持续捍卫医保基金安全。

　　二、范围对象

　　对县域内定点医疗机构、定点零售药店及参保人群开展医保基金违法违规问题专项整治监督检查，实现定点医药机构监督检查全覆盖。

　　三、工作重点

　　(一)定点医疗机构。聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点治理冒名或虚假诊疗、挂床住院、诱导住院；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材；超标准收费、重复收费，串换药品、器械、项目收费，不合理使用大型检查项目及牙科诊所串换诊疗项目，重复收费等其它违法违规行为。

　　(二)定点零售药店。聚焦医保基金使用金额大、存在异常的结算数据，动态监测基金使用情况，重点查处门诊统筹结算处方不规范、进销存不符等违规行为。重点治理串换药品、套刷医保卡、套取门诊统筹基金等欺诈骗保行为。

　　(三)参保人员。聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

　　四、工作安排

　　2024年度专项治理活动从4月开始至12月底结束。总体分为动员部署、自查自纠、集中整治、处理总结4个阶段。

　　（一）动员部署阶段（2024年4月底前完成）

　　根据基金监管工作相关要求，召开2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议，对整治工作进行动员部署，制定医保基金违法违规问题专项整治工作方案。

　　（二）自查自纠阶段（2024年5月底前完成）

　　督促定点医药机构开展自查自纠，对标问题清单开展排查，全面排查自《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用，针对存在的相关问题进行整改落实。

　　（三）集中整治阶段（2024年10月底前完成）

　　组织精干力量，成立3个专项整治工作组，做好各项准备工作，开展集中监督检查。对查实的违法违规情况，根据医疗保障管理有关法规进行处理，对一般违法违规问题，注重加强协议处理与行政处罚相衔接，持续推进问题整改。对自查自纠整改不到位或者屡查屡犯的，依法依规从严处置，涉嫌违纪违法的机构和个人，视情形分别移送公安机关或纪检监察机关处理。

　　（四）活动总结阶段（2024年12月底前完成）

　　及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结。把基金监管期间形成的有效措施制度化、常态化。

　　五、工作要求

　　(一)加强法治建设，完善制度机制。建立健全基金监管执法制度、流程规范和相关标准，把整治工作与完善医保基金监管制度机制结合起来，深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节，健全防范欺诈骗保长效机制。确保监督检查公开公平公正，并在检查结束后迅速完成调查、核实、处理、曝光、报告等后续工作。

　　(二)强化组织保障，提升监管能力。提高政治站位，压实压紧责任，加强部署调度，坚持问题导向和目标导向，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保检查不走过场、不流于形式。  

　　（三）坚持部门协同，发挥监管合力。加强部门协同、上下联动，强化工作措施，持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑。把医药领域腐败问题集中整治与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进。

　　(四)加强政策宣传，完善社会监督。进一步强化定点医药机构自我管理主体责任，促进医药机构不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金。引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。

　　（五）强化警示教育和震慑作用。要加强舆情监测预警，完善应急处置机制，避免形成负面舆情。要建立内部通报机制，加大面向定点医药机构的典型案例通报力度。