多伦县医疗质量提升年工作方案

　　根据锡林郭勒盟卫生健康委《关于印发锡林郭勒盟医疗质量提升年工作方案的通知》(锡卫办发〔2024)44号〕精神,为进一步加强医疗质量安全管理,深入落实全面提升医疗质量三年行动,聚焦解决我县医疗质量安全管理中的突出问题,结合我县实际,制定本方案。

　　一、工作范围

　　多伦县人民医院(多伦县总医院)、多伦县中医院。

　　二、工作目标

　　以深入开展全面提升医疗质量三年行动为抓手,以落实18项医疗质量安全核心制度为重点,充分发挥县级医疗质控中心作用,聚焦解决医疗质量管理中的突出问题,狠抓工作措施落实,强化落实医疗质量行政监管责任和医疗机构主体责任,进一步强化医疗质量安全意识,加强医疗质控体系建设,以点带面加强医疗质量日常管理,提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平,为医疗机构高质量发展打好坚实基础。

　　三、工作内容

　　(一)狠抓医疗质量安全管理组织建设

　　1.完善医疗质控中心建设。以扩大医疗质控中心覆盖专业范围为重点,推进县级医疗质控体系建设。优化县级医疗质控中心组织架构,对应盟级医疗质控中心完成县级医疗质控中心设置,至少包括心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、麻醉、重症、药事、感控、护理等8个重点专业质控组织,形成较完善县级质控体系。

　　2.完善机构医疗质量管理体系。以进一步健全医疗机构院、科两级医疗质量安全管理组织为重点,促进医疗机构落实医疗质量管理主体责任。医疗机构要建设完善覆盖全院、全程、全员的医疗质量管理体系。医疗机构成立由主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会,结合实际设置病历、护理、院感、医疗技术、药事等医疗管理议事组织。各业务科室成立由科室主要负责人担任组长的科室医疗质量管理小组,指定专人负责日常工作。2024年7月底前,二级医疗机构全部建立职责清晰的院、科两级医疗质量安全管理组织。

　　(二)狠抓医疗质量管理制度机制建设

　　1.优化医疗质控中心工作模式。以贯彻落实《自治区医疗质量控制中心管理规定》为重点,加强县级医疗质控中心日常管理。县卫生健康委组织开展本级医疗质控中心的培训考核评估,促进县级医疗质控中心同质化开展工作;指导各医疗质控中心加强组织建设,明确工作任务,完善工作制度和工作机制,落实质控和医疗质量管理职责,充分发挥质控组织在医疗质量管理中的作用。县级医疗质控中心组织医疗机构贯彻执行国家质控管理要求,加强上下级联动和专业协同,促进本专业医疗质量安全同质化管理,推进本专业医疗质量安全持续改进。

　　2.健全机构医疗质量管理工作机制。以进一步健全完善医疗质量安全管理工作机制为重点,促进医疗机构落实医疗质量管理主体责任。医疗机构要明确医务、质管、门诊、护理、院感等部门医疗质量管理职责,建立明确的内部分工协作机制。医疗质量管理部门要以医疗质量监测、预警、分析、考核、评估、反馈、改进为重点,负责本机构的医疗质量管理和持续改进工作。要将病历质控员、院感质控员、医疗安全质控员作为临床科室必设质控管理员,定期对科室医疗质量进行巡查、分析、评估,对发现的问题及时向科室医疗质量管理小组反馈,提出整改措施并监督整改,协助科室负责人做好持续质量改进工作。2024年7月中旬,二级医疗机构全部健全并落实院、科两级医疗质量安全管理组织工作机制。

　　3.完善医疗质量安全核心制度。以严格落实18项医疗质量安全核心制度为重点,深入推进全面提升医疗质量行动。认真开展18项核心制度落实情况自查自纠,针对发现问题,结合本院实际,进一步细化完善制度内容和工作措施,与医院内部绩效考核有效结合,增加制度的可操作性,狠抓制度落实,建立以制度管人的长效机制。2024年7月底前,二级医疗机构全部完成本机构18项医疗质量安全核心制度、配套文件和工作流程的修订完善。

　　(三)狠抓基础医疗质量管理

　　1.强化“三基三严”培训宣教。以强化医务人员基本医疗质量安全意识为重点,开展“三基三严”培训宣教。医疗机构集中组织开展“基本理论、基本知识、基本技能”全员学习培训考核,强化“严格要求、严谨态度、严肃作风”在诊疗活动和管理工作的贯彻落实,有针对地开展宣传引导,进一步提高医务人员医疗质量安全意识,端正“以质为先”的工作态度,树立“以质量为基础”的发展理念。2024年8月底前,二级医疗机构全部组织完成全员“三基三严”培训考核。

　　2.提升信息数据报送质量。以加强报送数据质量控制为重点,提高医院信息数据报送的准确性、完整性和及时性。医院建立报送诊疗信息数据的质控管理制度,开展数据质量控制,加强信息安全管理,按要求报送限制类技术诊疗数据,及时、准确报送国家医院质量监测系统(HQMS)、国家医疗质量管理与控制信息网(NCIS)、单病种质量管理与控制平台等系统数据。

　　3.提升医院感染管控能力。以督促医疗机构感染管理组织落实感控责任为重点,加强医院感染防控工作。医疗机构成立医院感染管理委员会定期研究指导感控工作。感控部门开展感染风险监测、控制和预防工作,检查指导落实感控措施,规范开展消毒和灭菌。

　　4.加强医疗器械设施设备规范管理。以医疗器械设施设备处于可用状态为重点,全面加强医疗器械设施设备规范管理。加强各类医疗器械操作人员资质管理,全部持证上岗。完善医疗器械设施设备养护和巡检制度,全面检查医疗器械设施设备检修日期、有效日期等,确保处于可用状态。完善大型或重点管控设备操作流程和风险处置应急预案。

　　(四)狠抓诊疗过程质量管理

　　1.加强基本诊疗行为管理。以严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和值班交班制度为重点,保证基本诊疗安全。落实首诊负责制,规范查体并准确记录患者生命体征,依据患者指征开展检查检验和临床用血。按要求开展三级医师查房,保证查房频次和质量。规范进行会诊,认真落实会诊意见。加强值班值守,确保人员到位,认真做好值班记录和工作交接。

　　2.提升手术质量安全。以提高手术相关记录完整率为重点,加强手术等重点医疗技术全过程质量安全管理。医疗机构加强手术风险评估,及时动态调整手术分级目录和授权管理,严格落实术前讨论制度和手术安全核查制度,规范进行术前和术后麻醉探视,完善手术相关记录和签字确认,落实各环节责任,加强围手术期全过程质量安全管理。规范落实新技术、限制类技术准入和日常管理要求。2024年底,手术相关记录完整率二级医院不低于85%,日间手术占择期手术的比例进一步提高,四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实。

　　3.强化危重患者管理。以提高疑难危重患者和死亡患者等重点患者处置及时性为重点,加强危重患者处置管理。危急值报告专册登记,人员、时间、内容等关键要素记录完整,全流程无缝衔接、闭环管理。抢救药品和器械器材处于可用状态,值守医务人员掌握操作或使用方法,严格落实急危重症抢救制度。有疑难病例判定依据,及时开展疑难病例和死亡病例讨论,由科主任主持讨论,并有完整记录。

　　4.规范肿瘤患者评估。以加强肿瘤患者治疗前临床TNM分期评估为重点,规范肿瘤患者评估。严格按照肿瘤患者治疗前临床TNM分期评估确定治疗方案。依据肿瘤患者指征,规范开展放化疗。

　　5.提升护理服务质量。以落实分级护理制度为重点,配足临床一线护士,加强基础护理,确定分级护理标准,实行与病情相符的护理级别并进行动态调整,对特级护理患者随时巡视,按要求对一级护理、二级护理和三级护理患者定时巡视,完善护理记录,严格落实查对制度,落实责任制整体护理。2024年9月底前,责任制整体护理覆盖二级医疗机构所有病区。

　　6.提升病历内涵质量。以提高病案首页编码正确率和降低病历记录雷同率为重点,持续提高病历的完整性和及时性。按照诊疗流程做好病历记录,加强病历日常检查,强化病历质控管理,开展病历数据治理,使病历内容更好地体现临床诊疗思维和过程。2024年底,二级医院均有培训合格的病案首页编码人员。

　　7.加强药事安全管理。以加强毒麻精放和高警示药品管理为重点,全面加强药事管理。健全医院药事管理组织和工作机制,开展处方点评和处方审核工作,超说明书用药需经医院伦理委员会审核,促进合理用药。强化毒麻精放、过期药品和高警示药品规范管理,建立健全并严格落实抗菌药物分级管理制度,毒麻精药品按照“三级基数”严格管理,各类药品分类有序存放。

　　(五)狠抓医疗质量管理责任落实

　　1.落实医疗机构主体责任。以强化医疗机构医疗质量管理制度落实为重点,提升医疗机构医疗质量管理效能。医疗机构认真开展本院医疗质量问题的自查自纠,全面检查本院各项医疗质量管理制度落实情况。医疗机构质量管理部门和科室负责人认真履行医疗质量管理责任,深入临床一线,加强诊疗全过程医疗质量管理,力戒将管理要求和管理规定停留在口头上、纸面上。二级医疗机构每月至少有重点的组织开展一次本院医疗质量检查、通报,总结交流经验,督促指导改进工作。

　　2.落实质控中心评价责任。以推进落实年度医疗质量改进目标和质控工作改进目标为重点,指导本专业医疗质量管理持续改进。各专业医疗质控中心监测、分析、评价本专业医疗质量安全情况,研究制定具体质控工作措施。充分量化工作目标值,完善质量改进综合策略,推进落实年度医疗质量改进目标和质控工作改进目标,推动落实本专业医疗质量标准规范。2024年底前,全县年度医疗质量改进目标和质控工作改进目标均明显改进。

　　3.落实行政部门监管责任。以发现和解决医疗质量管理问题为重点,强化开展对医疗机构医疗质量管理的行政监督检查。县卫生健康委依据全面提升医疗质量三年行动和医疗质量提升年工作任务,加大行政监督检查的频次和力度,采取现场检查形式,有重点的开展医疗机构医疗质量管理监督检查,注重发挥医疗专家的作用,指导医疗机构提升医疗质量,依法依规严肃查处发现的违法违规行为。2024年9月底前,县卫生健康委对二级医疗机构开展医疗质量安全监督检查。

　　四、进度安排

　　(一)动员部署阶段(2024年7月10日前)。县卫生健康委和医疗机构依据盟级工作方案,结合实际制定实施方案,部署开展医疗质量提升年工作。

　　(二)整改提升阶段(2024年7月11日-11月)。县级卫生健康委和医疗机构落实工作方案要求,落实医疗质量管理责任,强化督导检查,以问题为导向,完善工作制度,健全工作机制,强化医疗质量安全意识,提升医疗质量安全水平。

　　(三)总结交流阶段(2024年12月)。医疗机构全面总结工作中发现的问题和工作经验,形成工作报告,分析问题原因,进一步完善工作措施,健全医疗质量管理长效工作机制,持续提升医疗质量安全水平和诊疗能力。

　　五、工作要求

　　(一)端正发展理念,回归初心使命。医疗机构要进一步提高对医疗质量重要性的认识,充分认识基础医疗质量管理出现问题的严重性,加强政策引导,进一步明确自身功能定位。医疗机构在努力实现高质量发展的同时,要端正以质量为基础的发展理念,树立正确的发展观,回归“以患者为中心”“一切从患者出发”的初心使命,牢牢把握医疗质量安全在医院建设发展中的基础性、核心性作用,持续加强医疗质量管理,筑牢高质量发展基础。

　　(二)加强组织领导,认真安排部署。医疗机构要将全面提升医疗质量三年行动和医疗质量提升年工作有机结合、统筹安排,结合本院实际,制定具体实施方案,确定工作重点,细化各阶段工作任务和具体措施。医疗机构要结合日常管理工作,统筹部署开展医疗质量提升年工作,注重宣传引导,调动全体医务人员参与的积极性,以发现和解决问题为导向,持续改进医疗质量安全。

　　(三)压实管理责任,保障工作落实。卫生健康委要切实履行行业主管部门的监管责任,强化行政监管,将医疗质量监管与医院评审、绩效考核、专科评估等常规工作结合起来,对整改不到位、落实工作不力或仍存在严重质量安全问题的单位和相关人员,依法依规严肃追责,形成医疗质量管理的工作压力。医疗机构要落实医疗质量管理主体责任,以全面提升医疗质量三年行动和医疗质量提升年为抓手,进一步巩固质量安全意识和“以病人为中心”的服务理念,优化完善内部管理机制,加强关键环节和行为管理,提升医疗质量安全水平。

　　请医疗卫生单位于12月5日前将本单位工作报告报送至委医政股邮箱(dlwsjyzg@126.com)。